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周一发布的一份措辞严厉的报告发现，英国国民医疗服务体系历史上最大的治疗丑闻本可以在很大程度上避免，但由于白厅的掩盖和一连串的其他失误，真相被隐瞒了几十年。
人们期待已久的“感染血液调查”报告以令人沮丧的措辞讲述了从20世纪70年代到90年代初，成千上万的患者是如何“故意暴露在无法接受的感染风险中”，这对他们的生活产生了“毁灭性”的影响。
人们被“残酷地”告知他们正在接受最好的治疗，部长们拒绝承担“挽回面子”的责任。
在30,000多名感染受污染血液制品或通过输血感染的人中，至少有3,000人已经死亡，而且“这一数字正在每周攀升”。
一些被感染的血液是合成的
调查委员会主席布莱恩·朗斯塔夫爵士说:“生活、梦想、友谊、家庭和财务都被摧毁了。
“这场灾难不是意外。
“感染之所以发生，是因为当权者、医生、血液服务机构和历届政府没有把病人的安全放在第一位。”
相反，他们得到的是受污染的血液制品，包括主要从美国运来的Factor VIII，这些血液制品的献血者通常包括囚犯和吸毒者。
英国成千上万的家庭受到了这一丑闻的影响，有人感染了肝炎或艾滋病毒，“身体和心理上的痛苦、耻辱和悲伤直到今天仍然存在”。
幸存者“被剥夺了多年的健康生活”，他们的伴侣、家人和孩子的生活“从根本上改变了”。
周一，伦敦受感染血液丑闻影响的家庭
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在汉普郡的特勒洛尔市长学院(Lord Mayor Treloar College)接受血友病治疗的男孩中，有一半以上现在已经死亡。特勒洛尔学院是一所残疾儿童寄宿学校，在20世纪70年代至80年代期间，这里有一个专门的NHS血友病中心。
这份长达2500页的报告总结称，英国整体失败的“主要责任”在于包括玛格丽特?撒切尔(Margaret Thatcher)政府在内的“历届政府”。
1989年11月，她在唐宁街10号的一次会议上表示，通过血液制品感染艾滋病毒的人“在当时的医疗建议下得到了最好的治疗，如果没有这种治疗，许多血友病患者就会死亡”。
该报告还强调，政府以外的其他人和组织也负有部分责任。
它强调了流行病学家斯宾塞·加尔布雷斯博士在1983年5月给卫生部官员的一封信，信中建议“1978年以后在美国捐献的血液制成的所有血液制品都应停止使用”。
丑闻是如何展开的?
数以万计的人在接受注射后感染了艾滋病毒和/或肝炎
受污染的血液和血液制品据认为，每四天就有一人因血液感染而死亡。大约3000人死亡，其他人留下了终生的健康并发症。主要有两类受害者——需要输血的人和血友病等出血性疾病患者，他们需要血液或血液制品作为治疗的一部分。血友病是一种遗传性疾病
血液不能正常凝结。在七十年代，一种新的治疗方法被开发出来——因子治疗
集中-取代
E缺失的凝血剂，是用大麻制成的
人造血浆。制造商汇集了成千上万人的血浆，这增加了产品中毒的风险
含有感染病毒的血液，包括肝炎和艾滋病毒。血友病患者用英国和美国的血液制品治疗。英国生产的生产要素短缺
集中精神意味着临床医生依赖他
来自美国的港口
监狱里的人被付钱成为捐赠者，尽管他们携带病毒的风险更高。受害者感染了丙型肝炎、艾滋病毒和乙型肝炎
变异型克雅氏病。2017年7月，在受害者及其亲人多年的呼吁下，英国首相特蕾莎·梅下令进行调查。约有374人提供了口头证据，调查收到了5000多份证人证词。向大约4000人或失去亲人的伴侣支付了10万英镑的临时补偿金。部长们已经宣布，这些款项将扩展到“死者的遗产”。
该报告呼吁“改变NHS和公务员制度的文化和做法”，以防止此类丑闻再次发生，并断然驳斥了有关其调查结果是“事后诸葛明”的说法。
它强调“政府的决策是缓慢和拖延的。‘医生最清楚’是一种如此强烈的信念，以至于卫生部门没有发布指南来遏制不安全使用血液和血液制品。”
它补充说:“患者没有被告知他们治疗的风险，因此被剥夺了他们的合法选择。”
一些接受血液制品治疗的人，包括儿童，在不知情或未经知情同意的情况下被用于医学试验，这“进一步背叛了他们”。
受害者的痛苦“由于历届政府、NHS和医学界的反应而加剧”，包括卫生部文件的拖延和销毁。
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有人担心，为了“掩盖真相和保护医生”，没有将艾滋病和艾滋病毒列入死亡证明。
该报告补充说:“退后一步，看看NHS和政府对‘是否存在掩盖行为’的回答?’这是真的吗?”
它强调，不存在“精心策划的阴谋”来误导，但存在以“更微妙、更普遍、更令人不寒而栗的方式”掩盖事实的行为。
“为那些还活着的人伸张正义。但对许多人来说，这一切来得太晚了。”
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今天，调查主席布莱恩·朗斯塔夫爵士的最终报告证明了活动人士的清白。但至关重要的是，他们仍未得到补偿。
四十年来，受污染的血液丑闻摧残了这么多人的生活——生命逝去，家庭破裂，创伤不断重演。四十年来，人们一直在与自己的医生、NHS和政府抗争，争取今天最终报告的细节，以及随之而来的补救措施。
幸存者们张大嘴巴，松了一口气，流着泪——既悲伤又疲惫——看着布莱恩爵士讲述了NHS历史上最大的治疗灾难所涉及的谎言、欺骗、混淆和掩盖。
这就是为什么今天对那些受这一可怕丑闻感染和影响的人来说是一个如此震撼的时刻。但他们只占受影响人群的一小部分——他们是活着的人。今天能够观看的225名因受污染血液制品感染艾滋病毒的人仅占80年代感染者的五分之一。虽然他们都经历过艾滋病，并以某种方式活了下来，但其余的人都走了。但他们永远不会被遗忘，包括他们的许多伴侣、父母和孩子，他们也不幸地死去了。
那些幸存下来的人不仅经历了本可避免的悲伤，还经历了一代人本可避免的为正义而战，这消耗了他们太多的时间。每四天就有一个受这种心碎影响的人死去。我想对苏纳克说的是:在你站在下议院代表你的政府、你的祖先道歉并纠正这些错误之前，不要再让任何人死去。与其让不知名的专家关起门来就薪酬问题做出决定，财政部部长需要加快工作速度，对正在发生的事情保持透明和公开。
最终的赔偿协议还没有提供给受害者。只有感染艾滋病毒或丙型肝炎的人或他们的遗孀才会得到一分钱的临时补贴。政府一直被拖住，要求提供每一点最新信息。
对于那些从现在到最终拿到赔偿金之间去世的人，必须尽一切努力确保不会由财政部持有现金。每一个观看了今天的节目并拥有合法权利的人今晚都应该能够安睡，因为他们知道自己为家人提供了一切。
今天必须是这场漫长而痛苦的正义运动结束的开始。但是，对于那些希望走捷径、退让或拖延的人来说，要知道这一点——卷入这起丑闻的活动人士从未放弃。我也不会。
这份报告没有提出起诉的建议，它发现NHS和政府“缺乏公开、透明和坦率”，这意味着丑闻的真相“隐藏了几十年”。
预计日本首相理信将发表正式道歉。
一些政府因这一丑闻而受到指责，前卫生大臣肯·克拉克勋爵批评他对调查的评论，其中一些对受害者“不公平地不屑一顾和贬低”。
一项预计耗资约100亿英镑的补偿计划将于周二公布。
对于艾滋病毒和丙型肝炎，血液检测都可以
在英国出生的婴儿并没有尽快被引入。商业因子产品，血液制品
用于治疗许多出血性疾病的人，是不安全的，不应该在英国获得使用许可。医生治疗病人时增加了血凝素含量
不顾已知的病毒传播风险而不告知他们这些风险。他们给病人虚假的安慰。很明显，到1982年中期，艾滋病可能通过血液和血液制品传播，但政府未能采取措施解决这一风险。1983年7月决定不让他停职
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集中是错误的。研究是
对出血性疾病患者(包括儿童)进行诱导，事先不告知患者或其父母，或告知其风险。政府反复使用不准确的、误导性的和防御性的防线，包括残酷地告诉人们他们已经接受了最好的治疗。
作为首相，特蕾莎·梅于2017年成立了该调查。
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